Chủ nhật, ngày 21 tháng 10 năm 2018 | 13:21:53
RSS

TÝch cùc diÖt muçi, l¨ng qu¨ng phßng, chèng dÞch bÖnh do vi rót Zika vµ sèt xuÊt huyÕt

Bệnh sốt xuất huyết do vi rút Hanta 29/07/2016

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DO VI RÚT HANTAN
(Febris haemorrhagia Hantaviruso)
ICD-10:A98.5: Haemorrhagic fever with renal syndrome
Bệnh sốt xuất huyết do vi rút Hantan thuộc nhóm C trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

Vi rút Hantan còn viết là vi rút Hantaan (genus Hantavirus, thuộc họ Bunyaviridea) có thể gây bệnh cho người trên khắp thế giới nhưng không gây bệnh cho các loài gặm nhấm. Người bị nhiễm bệnh do hít phải những vật thể trong không khí hình thành từ chất thải hay vết cắn của động vật gặm nhấm có nhiễm vi rút.
Vi rút Hantan gây ra hai thể bệnh với tỷ lệ tử vong cao là Sốt xuất huyết hội chứng thận (HFRS - Haemorrhagic Fever with Renal Syndrome) và Hội chứng phổi  do vi rút Hantan (HPS - Hantanvirus Pulmonary Syndrome).
1. Đặc điểm của bệnh.
1.1. Định nghĩa ca bệnh.
1.1.1.  Sốt xuất huyết hội chứng thận (HFRS)
- Ca bệnh lâm sàng: Bệnh Sốt xuất huyết hội chứng thận là bệnh vi rút cấp tính truyền từ động vật sang người; Thời gian ủ bệnh thông thường từ 2 tới 3 tuần, có đặc điểm là sốt đột ngột, ớn lạnh, nhức đầu, đau phần dưới lưng, biếng ăn, khát nước, buồn nôn, đau bụng, viêm họng, phù mặt, xuất huyết nhiều mức độ khác nhau có liên quan đến triệu chứng ở thận.
Hội chứng sốt thận có thể chia làm 5 thể:
Pha sốt: Kéo dài từ 3 tới 6 ngày. Bắt đầu sốt đột ngột  kèm theo ớn lạnh, đau đầu, mệt mỏi, hoa mắt, đau cơ, đau lưng, biếng ăn, buồn nôn. Bệnh nhân thường biếng ăn và khát nước luôn đi kèm với sốt. Buồn nôn và đau bụng thường xuất hiện trong suốt giai đoạn này. Bệnh nhân mắc tiêu chảy trong vài ngày đầu. Mắt có dấu hiệu quáng gà, kèm theo đau mắt và sợ ánh sáng. Có dấu hiệu nổi ban khác nhau trên mặt, cổ, phía trước ngực.
Huyết áp giảm vào ngày thứ 5. Một vài trường hợp huyết áp tụt xuống nhỏ hơn 90 mm Hg, vài trường hợp Shock có thể nhìn thấy được. Trong pha này, hầu hết các triệu chứng và dấu hiệu đi kèm sốt: đau đầu, đau cơ, các triệu chứng về mắt; kèm theo vết tụ máu, chảy máu cam, xuất huyết nội tạng.
Bí tiểu: Bệnh nhân tăng huyết áp trở lại trong vòng từ ngày thứ 6 tới ngày thứ 8, chứng bí tiểu nổi bật, có dấu hiệu ure tăng; Bệnh nhân tiếp tục mỏi mệt, khát nước, đau ổ bụng và đau lưng, buồn nôn kéo dài, có dấu hiệu nấc (hiccups), đốm xuất huyết, vết bầm máu. Tiếp theo là chứng phù phổi; Bệnh nhân thời kỳ này rất nguy hiểm, huyết áp tăng cao hơn bình thường.
Đa niệu: Xuất hiện từ ngày thứ 9 tới ngày thứ 14. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân không bí tiểu thì chứng đa niệu vẫn xuất hiện. Đi kèm với chứng giảm huyết áp.
Phục hồi: Thường từ 3 tới 6 tuần. Trong thời gian này, bệnh nhân tăng cân trở lại một cách chậm chạp, các cơ bắp vẫn còn yếu, xuất hiện đái nhiều.
- Ca bệnh xác định: Dựa vào tìm kháng thể đặc hiệu bằng phản ứng miễn dịch gắn enzym ELISA, miễn dịch huỳnh quang, Western Blot hay RT-PCR. Hầu hết bệnh nhân có kháng thể IgM trong thời gian nằm viện. Sự có mặt của protein niệu, tăng bạch cầu, máu đặc, tiểu cầu giảm, tăng u rê huyết là những dấu hiệu cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán. Để phân lập, người ta thường cấy vi rút Hantan trên tế bào VERO-E6.
- Chẩn đoán phân biệt: Với các bệnh có sốt xuất huyết.
1.1.2. Sốt xuất huyết hội chứng phổi  (HPS)
- Ca bệnh lâm sàng: Là bệnh vi rút cấp tính truyền từ động vật sang người, có đặc điểm là sốt đột ngột, ớn lạnh, nhức đầu, rối loạn đường ruột tiếp đó là suy hô hấp đột ngột và hạ huyết áp. Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến suy hô hấp nặng và choáng do tim. Tăng hematocrit và giảm bạch cầu ở hầu hết các trường hợp bệnh. Tỷ lệ tử vong khoảng 40-50%. Những người còn sống, hồi phục nhanh, chức năng phổi trở lại hoàn toàn bình thường.
- Ca bệnh xác định: Như trên (1.1.1)
1.2. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tương tự cho cả HPS và HFRS: Thường dùng các phản ứng huyết thanh để phát hiện kháng thể IgM và IgG thông qua các kỹ thuật kháng thể miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescent technique); Trung hoà giảm đám hoại tử (Plaque-reductionneutralization test); Miễn dịch phóng xạ (Radioimmunoassay); Miễn dịch Enzym (Enzym- linked immunosorbent assay); Western Blotting; Ngăn ngưng kết hồng cầu (Hemagglutination and Hemagglutination inhibition - HI)... Hay phân lập trên tế bào VERO-E6, LLC-MK2 rồi nhận biết bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng hoặc RT-PCR. 
1.3. Xét nghiệm cho cả HPS và HFRS
- Loại mẫu bệnh phẩm.
+ Thu thập mẫu từ bệnh nhân: Vi rút Hantan và Seoul thường được lấy từ huyết thanh hay máu toàn phần của bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 9 sau khi sốt. Ngoài ra, có thể lấy nước bọt, phân và nước tiểu của bệnh nhân để phân lập.
+ Thu thập ổ chứa vi rút.
Từ máu Apodemus agrarius coreae,
Phổi, lách Clethrionomys glareolus,
Thận của Rattus norvegicus, Rattus rattus hoặc từ chuột nuôi trong phòng thí nghiệm.
- Phương pháp xét nghiệm
+ Kỹ thuật kháng thể miễn dịch huỳnh quang (IFA - Immunofluorescent Antigen Technique).
Kỹ thuật kháng thể miễn dịch huỳnh quang đã giúp Lee HW và Lee PW phát hiện kháng nguyên Hantan vi rút từ phổi, huyết thanh bệnh nhân và huyết thanh chuột hoang dại. Kỹ thuật IFA đã được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán vi rút Hantan tại các Viện nghiên cứu về vi rút, huyết thanh.
Gắn kháng nguyên Hantan vào lam kính
            Nhỏ kháng thể cộng hợp gắn Fluorescent.
            Ủ 37 0C / 60 phút.
            Rửa bằng dung dịch PBS/ 3 lần, mỗi lần ngâm trong PBS chừng 3 tới 5 phút
            Soi dưới kính hiển vi huỳnh quang.
            Kết quả:
                        Chứng âm hoàn toàn không phát sáng
Chứng dương hình tròn có phát sáng của huỳnh quang xung quanh màng tế bào
Mẫu dương tính: có hình tròn, phát sáng của huỳnh quang giống chứng dương.
+ Kỹ thuật miễn dịch enzyme (Enzyme Linked Immunosorbant Assay):
Kỹ thuật miễn dịch enzyme phát hiện kháng thể IgG (GAC-ELISA) với độ nhạy 95% để chẩn đoán bệnh Hantan vi rút một cách đặc hiệu và nhanh chóng.
+ Kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu (Haemaglutinin Inhibition tests). Đây là kỹ thuật tương đối nhạy cảm và đòi hỏi ít trang bị đắt tiền như: kính hiển vi huỳnh quang, các kháng thể... Kỹ thuật này gồm các bước tiến hành như sau:
Chuẩn bị kháng nguyên ngăn ngưng kết hồng cầu,
Chuẩn độ hiệu giá kháng nguyên (HA),
Tiến hành kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu (HI).
+ Kỹ thuật trung hoà giảm đám hoại tử (Plaque Reduction Neutralization Test- PRNT)
Đây là một kỹ thuật có thể thực hiện dễ dàng với độ nhạy cảm cao
Cấy vi rút Hantan trên tế bào Vero-E6.
Tiến hành kỹ thuật trung hoà giảm đám hoại tử.
+ Kỹ thuật Western Blot: Nhằm khẳng định trong chẩn đoán hội chứng sốt thận dựa vào đó cũng có thể phân lập được týp kháng nguyên gây nên hội chứng sốt thận trên bệnh nhân và chuột.
+ Chẩn đoán vi rút Hantan bằng kính hiển vi điện tử: Đây là một phương pháp hữu hiệu, nhạy và nhanh trong việc quan sát vi rút. Vi rút Hantan hơi khác vi rút khác ở chỗ sự nhân lên của vi rút Hantan chậm và vắng mặt hình thái tế bào gây nhiễm. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi phải nồng độ vi rút cao: tốt nhất là từ 106  tới 109/ml.
+ Chẩn đoán vi rút Hantan bằng kỹ thuật RT-PCR
2. Tác nhân gây bệnh.
- Tên tác nhân.
+ HPS: Có hai hoặc nhiều vi rút Hantan: Vi rút Sin Nombre gây dịch ở Tây Nam Mỹ, Bắc Mỹ; Vi rút Black Creek Canal gây bệnh ở Florida... Ngoài ra, còn có ít nhất 2 loài vi rút nữa được biết nhờ dựa vào trật tự gen được khuyếch đại từ tổ chức của người. Có phản ứng chéo với các thành viên của giống vi rút Hantan mà ta thường gặp nhất là giữa  vi rút  Prospect Hill và vi rút Puumala.
+ HFRS: Vi rút Hantan chủ yếu gặp ở Châu Á và vi rút Seoul ở khắp nơi trên thế giới
- Hình thái.
+ Hình cầu và hình thoi, có đường kính 95-110 nm. Vi rút Hantan có 3 đoạn ARN; Đoạn cuối của chuỗi nucleotid có 3 đoạn ARN riêng lẻ, đầu 3’ chỉ cho thấy có 4 týp huyết thanh của vi rút Hantan thuộc họ Bunyaviridea. Cả 4 týp huyết thanh này đều có đáp ứng trên tế bào Vero- E6.
+ Có nhiều chủng vi rút có cấu trúc kháng nguyên khác nhau, liên quan đến một loại động vật gặm nhấm riêng biệt. Vi rút Hantan có 4 týp huyết thanh chủ yếu, gây ra các bệnh cảnh lâm sàng với mức độ trầm trọng khác nhau. Chúng ký sinh ở 4 loài gặm nhấm riêng biệt: vi rút Hantan ở loài Apodemus, vi rút Seoul ở loài Rattus, vi rút Puumala với loài Clethrionomys và vi rút Prospect Hill trên loài Microtus .
- Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài: Vi rút Hantan có thể sống lâu trong nước tiểu, phân, nước dãi và trong bụi không khí... Trong phòng thí nghiệm, vi rút Hantan tồn tại 30 phút trong đệm buffer từ 6.6 đến 8.8; Tương tự thời gian sống như vậy trong 10% huyết thanh bào thai bê với pH thay đổi từ 5 đến 9. Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng vi rút Hantan có thể lan truyền trong không khí vài ngày sau khi các chất tiết thải ra từ chuột.
3. Đặc điểm dịch tễ học cho cả HPS và HFRS
Các nhà khoa học Triều Tiên đã phát hiện ra vi rút Hantan (Sốt xuất huyết Triều Tiên) vào năm 1976. Vi rút Hantan phân bố khắp nơi trên thế giới: Châu Mỹ (Alaska, Argentina, Brazil, Canada, Columbia, Hoa Kỳ, quần đảo Hawaii); Vùng Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Châu Á (Burma, Fiji, Hồng Kông, India, Malaysia, Sri lanka, Singapore, New Guinea, Philippines, Đài Loan, Thái Lan); Châu Phi (Trung Phi, Ai Cập, Gabon, Nigeria, Sudan, Madagasca, Uganda).
Vi rút tồn tại trong chuột đồng, chuột sống trong thành phố và cả chuột nuôi trong phòng thí nghiệm. Các giống chuột khác nhau là ổ chứa của các týp vi rút Hantan khác nhau: vi rút Hantan là giống chuột Apodemus agrariuscorea; Vi rút Puumala lại nằm trong chuột đồng và giống chuột Clethrionomys glareolus. Tại một số nước Châu Á như Triều Tiên, Nhật Bản, Trung Quốc, Việt Nam thì giống chuột Rattus rattus Rattus norvegicus là ổ chứa của vi rút Seoul. Kháng nguyên vi rút Hantan đã được phát hiện thấy ở 16 giống chuột khác nhau.
Vi rút Hantan đã thấy ở loài chuột Rattus Norvegicus ở một số tỉnh miền Bắc Việt Nam. Đã có 11 chủng của Việt Nam được đăng ký tại Ngân hàng gen Quốc tế trong đó 10 chủng có cấu trúc gen thuộc chủng vùng Seoul, đặc biệt đã phát hiện một vi rút mới tại tỉnh Cao Bằng và được đặt tên là vi rút CBVN
Bệnh thường thấy ở người lớn, nhóm tuổi từ 20 đến 50. Hiếm khi gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi và những người già. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới. Nhóm đối tượng có nguy cơ cao là: 
- Nông dân có công việc thường xuyên ở ngoài đồng
- Người làm công tác trong phòng thí nghiệm,
- Công nhân nuôi động vật thí nghiệm,
- Công nhân chăn nuôi,
- Người làm việc tại phòng thí nghiệm giám sát chuột,
- Các nhà sinh vật học,
- Người lính,
- Thợ săn và những người hay đi cắm trại.
4. Nguồn truyền nhiễm cho cả HPS và HFRS
- Ổ chứa: Kháng nguyên vi rút Hantan có thể tìm thấy trong 16 loài chuột khác nhau ở Trung Quốc và Liên bang Nga. Những ổ chứa vi rút không gây nên bệnh nhưng chúng tiết ra vi rút qua nước tiểu và nước bọt trong thời gian dài. Phổi của vật chủ chứa lượng vi rút lớn hơn các bộ phận khác.
- Thời gian ủ bệnh: Thời gian ủ bệnh thông thường từ 2 tới 3 tuần; Nhiều trường hợp có thể kéo dài từ 4 ngày tới 42 ngày.
- Thời kỳ lây truyền: Từ 3 đến 6 ngày đầu của bệnh khi sốt đang cao; Sau đó, lượng vi rút được đào thải tiếp từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 khi bệnh nhân đang ở giai đoạn bí tiểu và đa niệu
5. Phương thức lây truyền cho cả HPS và HFRS.
- Vi rút Hantan lan truyền nhờ chuột. Các chất thải loại như: nước bọt ít nhất 1 lần/ tháng; Còn nước tiểu hoặc phân thì thường quanh năm được lan truyền qua không khí. Đó là nguồn lan truyền theo đường nằm ngang của vi rút Hantan trên chuột Apodemus. Chuột nhà, chuột cống và chuột thí nghiệm sẽ nhiễm vi rút này trong vòng từ 1 đến 2 tuần rồi truyền tiếp qua người. Hiện nay, chưa có bằng chứng về việc lan truyền vi rút Hantan qua động vật chân khớp hoặc giữa người với người.
- Chu kỳ truyền bệnh của vi rút Hantan: Trong thiên nhiên (ổ dịch tiên phát), vi rút Hantan tồn tại trong chuột và do tiếp xúc, lan truyền vi rút này sang chuột sống lẫn trong cộng đồng dân cư (ổ dịch thứ phát) gặp thời cơ và do con người tiếp xúc với các chất thải có vi rút Hantan, gây dịch cho người.
6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch cho cả HPS và HFRS: Những người không có bằng chứng huyết thanh học về nhiễm vi rút trong quá khứ, có lẽ đều có tính cảm nhiễm. Có nhiễm vi rút thể ẩn, hiện y văn cũng chưa đề cập đến liệu đã có nhiễm vi rút thể ẩn thì còn có khả năng mắc bệnh lần thứ hai hay không.
7. Các biện pháp phòng, chống dịch cho cả HPS và HFRS
7.1. Biện pháp dự phòng
- Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe nhất là các nhà nghiên cứu khoa học có liên quan đến động vật gậm nhấm, công nhân lâm nghiệp, bộ đội biên phòng, nông dân nên tránh xa nguồn lây lan vi rút Hantan là chuột.
- Vệ sinh phòng bệnh: ngủ màn, tránh tiếp xúc với động vật gậm nhấm.
- Lọai trừ và không để gặm nhấm tấn công vào nhà.
- Ngăn ngừa không cho loài gặm nhấm xâm phạm thức ăn của người và gia súc.
- Khử khuẩn các vùng có loài gậm nhấm nhiễm bệnh bằng phun hóa chất khử khuẩn trước khi làm sạch. Không quét và hút bụi ở nơi có chuột mà nên dùng khăn tẩm hóa chất để lau.
- Đánh bẫy loài gặm nhấm với những biện pháp thích hợp. Không nên dùng phương pháp bẫy sống.
- Trong vùng có bệnh lưu hành ở động vật, hạn chế tới mức tối thiểu việc tiếp xúc với các loài gặm nhấm hoang dại và các chất thải của chúng.
7.2. Biện pháp chống dịch
- Chuyên môn
Thu dung, cách ly, điều trị bệnh nhân.
Quản lý người lành mang vi rút, người tiếp xúc
Dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao (thuốc, Vắc xin)
Xử lý môi trường: Phun hóa chất, tổng vệ sinh, diệt chuột bằng các biện pháp thích hợp
7.3. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị ban đầu của bệnh nhân mắc hội chứng phổi (HPS):
Phòng cấp cứu cần có máy đo huyết áp và máy thở oxy để kịp thời cứu bệnh nhân bị Shock, tim ngừng đập. Cho uống từ 1 - 2 lít nước để bổ xung lượng nước mất đi do tiêu chảy và nôn mửa.
- Điều trị bệnh nhân mắc hội chứng thận (HFRS).
Chẩn đoán sớm, nếu nghi ngờ cần đưa vào bệnh viện để cách ly.
Quan sát những mối quan hệ gần  đối với bệnh nhân
Cẩn thận tránh lây nhiễm khi tiếp xúc với bệnh nhân
Điều trị tích cực
Ngăn chặn một cách nghiêm ngặt.
- Cho đến bây giờ vẫn không có thuốc để chữa trị HPS và HFRS. Trước đây (1993- 1994) và hiện nay, người ta vẫn dùng Ribavirin để điều trị
- Phải theo dõi chặt chẽ và nhanh chóng để phòng các biến chứng chung và cần phải điều trị ngay như:
Hội chứng tiểu cầu thẩm tách màng bụng (chiếm 1%- 3% ca bệnh)
Bội nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm nấm cần phải dùng thuốc kháng sinh.
Trường hợp mất nước nhiều cần phải truyền dịch.
Các dấu hiệu khác như: đau đầu, đau lưng, đau bụng, nôn mửa, khó chịu trong các bộ phận của cơ thể cần thuốc làm mất cảm giác đau, thuốc trị co thắt, hay thuốc an thần, thuốc ngủ (chiếm tới 50- 70% ca bệnh)
7.4. Kiểm dịch y tế biên giới:
- Giám sát sự vận chuyển  các loài gặm nhấm là ổ chứa vi rút ngoại lai.
- Tổ chức diệt chuột trên máy bay, các đoàn tàu hỏa hay tầu biển trước khi vào Việt Nam.